お問い合わせ

1.検査申し込みには、電話あるいはこのフォームから行うことができます。
2.下記のフォームは仮予約となります(ご連絡いただいただいただけでは予約は完了しません)。
3.連絡いただいた後、当院からメールか電話で連絡いたしますが、検査の空き状況などの日程はその際にお伝えいたします。
4.仮予約後、検査1週間前までにクリニックへ事前の受診をお願いいたします。その際に「本予約」とさせていただきます。その際に検査前の採血検査(Hbs抗原、HCV抗体、肝機能腎機能、血小板数を含む末消血液検査;ただしこれらの項目を含む直近の検査データを持参いただければ当院での採血は不要)と、内視鏡検査時に支障がある薬や既往症、アレルギー歴、などを確認させていただきます。

ご了解いただいた上、下記フォームへ入力し【確認】ボタンを一度だけ押してください。

入力内容をご確認下さい。お間違いがなければ送信ボタンを押してください

お名前*
ふりがな*
メールアドレス*
性別
生年月日
年齢*
郵便番号
(例:100-0000)
所在地*

※建物名、号数まで記入してください
お電話番号*
内視鏡検査予約(仮)
お問い合わせ ご相談ご依頼の内容*
現在飲まれている薬の名前をすべて入力してください。
ご希望の連絡方法
(1つお選びください)

入力された個人情報は、当院からの連絡を目的で収集するものであり、原則として、ご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません。
内容をご確認の上、よろしければ下記の「お問い合わせをする」をクリックして下さい。



旧サイトはこちら 人間ドック予約 お問い合わせ MENUに戻る
クリニックブログ メールでのお問い合わせ