人間ドック予約お申し込み

こちらは保険を使用しない自費検査(人間ドックを含む)の検査予約フォームになります。
土曜日はドック開始時間が平日と異なり、料金体系も異なります(※)。

①開腹手術歴、②常用薬、③持病の有無、④ピロリ菌検査ご希望の有無(オプション料金 4000)、⑤腫瘍マーカー検査ご希望の有無(オプション料金 6200)、⑥自覚症状の有無、を「お問い合わせ ご連絡欄」にご記載の上ご送信いただきますようお願いします。

後日当院から確認のご連絡を致しますが、それまでは予約は完了しません。
ご了解いただいた上、下記フォームへ入力し【確認】ボタンを一度だけ押してください。

入力内容をご確認下さい。お間違いがなければ送信ボタンを押してください

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例:1986/01/15
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(例:100-0000)
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第1希望日

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(※)検査用下剤を当院で服用される場合と自宅で服用してこられる場合で料金が異なります。
(※※)は前日夜に10cc下剤を2本と当日早朝(5時間前)から自宅で下剤2Lを服用し予約時間の30分前にご来院いただきます。

当院内で朝から下剤を服用する方法は1日2名まで限定としています。尚、過去5年以内に大腸内視鏡検査の経験がある方は自宅で下剤を服用して前処置を進めることも可能です。

■キャンセルポリシー
ご予約のキャンセルや変更は、3日前まで(祝休日除く)にご連絡ください。
電話:044-555-5553、044-555-5542
メールアドレス:eita@nakahashi-clinic.jp
<キャンセル料について>
3日前までのキャンセル :料金はいただきません
前日・2日前のキャンセル :予約代金の50%をいただきます(予約変更を含む)
当日のキャンセル :予約代金の100%をいただきます(予約変更を含む)
※体調不良などによる当日のキャンセルはご連絡いただければ配慮いたしますが、度重なるキャンセルを繰り返された場合、次回の予約をお断りすることがあります。



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