人間ドック予約お申し込み

こちらは保険を使用しない自費検査(人間ドックを含む)の検査予約フォームになります。
土曜日はドック開始時間が平日と異なり、料金体系も異なります(※)。

①開腹手術歴、②常用薬、③持病の有無、④ピロリ菌検査ご希望の有無(オプション料金 4000)、⑤腫瘍マーカー検査ご希望の有無(オプション料金 6200)、⑥自覚症状の有無、を「お問い合わせ ご連絡欄」にご記載の上ご送信いただきますようお願いします。

後日当院から確認のご連絡を致しますが、それまでは予約は完了しません。
ご了解いただいた上、下記フォームへ入力し【確認】ボタンを一度だけ押してください。

入力内容をご確認下さい。お間違いがなければ送信ボタンを押してください

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例:1986/01/15
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(例:100-0000)
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(※)検査用下剤を当院で服用される場合と自宅で服用してこられる場合で料金が異なります。

(※※)は前日夜に10cc下剤を2本と当日早朝(AM4時から服用)から自宅で下剤2Lを服用しAM10時ごろにご来院いただきます。土曜以外の平日は8:00のご来院になります。

当院内で朝から下剤を服用する方法は1日2名まで限定としています。このため数に制限があり日時などは余裕をもって予約いただきますようお願いします。尚、過去5年以内に大腸内視鏡検査の経験がある方は自宅で下剤を服用して前処置を進めることも可能です。同方法では当院内ので滞在時間短縮にもつながりますのでその手順などについては窓口にご相談されてください。

入力された個人情報は当院からの連絡目的で収集するものでありご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません
内容をご確認の上、よろしければ下記の「お問い合わせをする」をクリックして下さい。



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