人間ドック予約お申し込み

こちらは保険を使用しない自費検査(人間ドックを含む)の検査予約フォームになります。
土曜日はドック開始時間が平日と異なり、料金体系も異なります(※)。

①開腹手術歴、②常用薬、③持病の有無、④ピロリ菌検査ご希望の有無(オプション料金 4000)、⑤腫瘍マーカー検査ご希望の有無(オプション料金 6200)、⑥自覚症状の有無、を「お問い合わせ ご連絡欄」にご記載の上ご送信いただきますようお願いします。

後日当院から確認のご連絡を致しますが、それまでは予約は完了しません。
ご了解いただいた上、下記フォームへ入力し【確認】ボタンを一度だけ押してください。

入力内容をご確認下さい。お間違いがなければ送信ボタンを押してください

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例:1986/01/15
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(例:100-0000)
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第1希望日

木曜・祝日は休診日です
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木曜・祝日は休診日です
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(※)は朝7:20来院していただくことになります。それ以外は8:20のご来院になります。

当院内で朝から下剤を服用する方法は1日2名まで限定としています。このため数に制限があり日時などは余裕をもって予約いただきますようお願いします。尚、検査予定日を早めたい方はクリニック窓口へ事前に下剤を取りに来ていただき、検査当日は自宅あるいは近隣宿泊施設などで前処置を行っていただく方法もあります。同方法では当院内ので滞在時間短縮にもつながりますのでその手順などについては窓口にご相談されてください。

入力された個人情報は当院からの連絡目的で収集するものでありご本人の承諾なく第三者に開示・提供いたしません
内容をご確認の上、よろしければ下記の「お問い合わせをする」をクリックして下さい。



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